应县人民政府

为进一步加强医疗保障基金监管，规范定点医药机构服务行为，确保医疗保障基金安全运行，根据国家和省、市关于“双随机、一公开”监管工作的要求，结合我县实际，特制定2025年度《关于开展跨部门联合“双随机、一公开”抽查工作计划》,现印发给你们，请各检查部门要按照检查实施步骤执行，并认真填写“双随机随机抽查检查表”,及时公示检查结果。

附：1.关于开展跨部门联合“双随机、一公开”抽查工作计划

    2.应县医疗保障局2025年度部门联合双随机抽查工作计划 清单

    3.应县医疗保障局2025年度部门联合“双随机、一公开”监管随机抽查事项清单

联系人：帖经治                 电话：18406409878

    应县医疗保障局            应县市场监管局

   2025年3月3日         2025年3月3日

附1:

关于开展跨部门联合“双随机、一公开”抽查工作计划

为进一步规范医疗保障基金监管工作，提升监管效能，确保医疗保障基金安全运行，根据国家和省、市关于“双随机、一公开”监管工作的要求，结合我县医疗保障工作实际，特制定本方案。

一 、工作目标

通过开展“双随机、一公开”抽查工作，加强对定点医药机构 的监督管理，规范其医疗服务行为和医保基金使用，及时发现和查处违法违规行为，保障医保基金安全，提高医保基金使用效率，维护参保人员的合法权益。

二、参与部门

本次“双随机、一公开”跨部门联合抽查由县医疗保障局牵头，县市场监管局共同参与。

三、检查对象

在应县医保部门备案的定点医疗机构和定点零售药店。

四、检查时间和范围

检查时间：2025年3月—10月。

行业类型：行业类型：在县直范围内抽取已经纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查。严格按照信用风险分类等级差异化监管要求开展抽查检查，对信用风险低的减少抽查频次和比例，对信用风险高的提高抽查频次和比例，最低抽查比例10%; 1次/年。由系统自动生成“随机抽查检查表”,按照信用等级分类， 划分为A、B、C、D四个等级，A(低风险),B(一般风险),C( 较高风险),D(高风险),履行监督检查程序，对监督检查结果进行公示。

五、检查内容

1、定点医疗机构：包括诱导住院、低标准住院、挂床住院、进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、套餐式检查等违规行为；以及未建立医疗保障基金使用内部管理制度、未按规定保管相关账目和记录、未按规定通过医疗保障信息系统传送数据等情况。

2、定点零售药店：包括突破个人账户支付范围、将非医保药品 或商品串换为医保支付、倒卖医保药品、套取医保基金、未建立内部管理制度、未按规定保管资料、未按规定传送数据等违规行为。

六、检查方式

1、现场检查：通过实地查看定点医药机构的诊疗场所、药品和 医疗器械库存、财务账目等，检查其实际运营情况和医保基金使用情况 。

2、数据审核：利用医保信息系统，对定点医药机构上传的医疗费用数据进行审核，分析其费用构成、诊疗项目合理性等。

3、走访调查：对参保人员进行回访，了解其在定点医药机构的就医购药体验，核实是否存在违规行为。

七、抽查比例和频次

1、定点医疗机构：按不低于10%的比例进行抽查，每年至少抽查一次。

2、定点零售药店：按不低于10%的比例进行抽查，每年至少抽查一次。

八、工作流程

1、制定抽查计划：根据工作目标和任务，制定本年度“双随机、一公开”抽查计划，明确抽查任务、检查对象、检查内容、检查方式、抽查比例和频次等。

2、抽取检查对象和检查人员： 通过“双随机、一公开”监管平台，从检查对象名录库中随机抽取检查对象，从执法检查人员名录库中随机选派检查人员。

3、开展检查：检查人员按照规定的检查内容和检查方式，对被抽取的定点医药机构进行现场检查、数据审核和走访调查，如实填写检查记录表。

4、结果处理：根据检查结果，对发现的违法违规行为，依法依规进行处理。属于轻微违法违规行为的，责令限期整改；属于严重违法违规行为的，依法给予行政处罚，并向社会公布；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

5、结果公示：检查结束后，按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将检查结果在规定时间内录入“双随机、一公开”监管平台，并及时向社会公开，接受社会监督，增强监管透明度。

6、加强结果运用：对检查中发现的共性问题，及时总结经验，完善监管措施，提升监管效能。

九、工作要求

1、加强组织领导：成立“双随机、一公开”抽查工作领导小组，由县医保局、县市场监管局主要领导任组长，分管领导任副组长，各相关科室、单位负责人为成员，负责统筹协调、组织实施、指导推进和监督“双随机、一公开”抽查工作，确保各项工作有序推进。

2、严格落实责任：各相关科室、单位要按照职责分工，认真落实“双随机、一公开”抽查工作任务，确保检查工作有序开展、取得实效。检查人员要严格遵守工作纪律和廉政纪律，认真履行职责，不得随意更改检查结果，不得泄露检查对象的商业秘密。

3、强化执法规范：加强对检查人员的业务培训，提高其执法水平和业务能力。检查过程中，要严格按照法律法规和相关规定进行，做到程序合法、证据确凿、处理适当。

4、注重结果运用：建立健全“双随机、一公开”抽查结果与信用监管、行政处罚等的衔接机制，对违法违规行为实行联合惩戒，形成有效震慑。同时，要及时总结分析检查中发现的问题，针对普遍性、倾向性问题，提出改进措施和建议，完善医保监管制度和政策。

5、加强宣传引导：充分利用各种媒体，广泛宣传“双随机、一公开”监管工作的意义和成效，营造良好的舆论氛围。鼓励社会公 众参与医保基金监管，对举报违法违规行为的线索，要及时进行核实处理，并对举报人予以保护和奖励。

十、附则

本计划自发布之日起实施，由县医疗保障局负责解释。

附2:

应县医疗保障局2025年度部门联合双随机抽查工作计划清单

(“一业一查”部门联合双随机抽查计划)

附3:

应县医疗保障局2025年度部门联合“双随机、 一公开”监管随机抽 查事项清单