应政办发〔2024〕20号
各乡(镇)人民政府,各有关单位,各定点医疗机构:
为贯彻落实习近平总书记关于医疗保障基金监督管理工作的重要指示批示精神,按照省、市、县开展医保基金违法违规问题专项整治工作要求,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号),经县人民政府同意,拟建立健全我县医疗保障基金(以下简称医保基金)使用监督管理长效机制。现就有关事项通知如下:
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的二十大精神和国家、省、市、县关于医保基金监管的相关文件精神,坚持县委领导、政府负责、社会共治相结合,坚持行政监管与协议监管相结合,坚持专项行动与长效机制建设相结合,惩防并举、强本固基,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为,加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系,确保医保基金安全高效运行,推动我县医疗保障事业高质量发展。
二、强化责任落实
(一)落实医保部门监管责任。医疗保障局在县政府的领导下,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》履行医疗保障基金使用的日常监督管理职责,依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为,加强对医保经办机构履职行为的监督、指导,促进医保经办机构业务规范。医保经办机构承担定点医药机构日常审核检查责任,包括医药机构的医保定点管理、建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。
(二)落实部门综合监管责任。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和山西省群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作领导小组《关于开展医保领域欺诈骗保突出问题整治工作方案》的要求,有效发挥各相关部门资源,形成医保基金监管合力,建立健全医保基金监督管理长效机制和行政执法体制,为医保基金监督管理工作提供有力保障。医保部门负责查处各类违法违规使用医保基金的行为;卫生健康部门负责加强医疗机构监管,规范医药服务及收费计费行为,积极处理医保部门移交的涉及违规医疗行为的线索,并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理;市场监管部门负责药品、耗材的质量监管、价格监管,对药品、耗材违法违规行为严格行政执法;人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件,依法惩治医保骗保犯罪;检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件,并对相关案件办理实施法律监督;公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为,及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索;财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作;审计部门负责对公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况进行审计调查。各部门要分工协作、相互配合,按照“谁审批、谁监管,谁主管、谁监管”的原则,落实监管责任,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
(三)落实医保定点医药机构自我管理主体责任。加强医药服务规范管理,按要求与医保系统全面对接,全面、准确、及时上传相关数据,做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作,建立健全医保服务、财务、系统安全等内部管理机制。建立医保违法违规行为自查自纠工作机制,及时整改相关问题;接受医保监管和社会监督,全面配合医保基金监督检查工作。
三、实施常态监管
(一)做实专项整治。强化医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协调联动,充分发挥部门综合监管合力,常态化开展专项整治行动。实施重点领域、重点专科专项整治全覆盖计划。根据重点领域、重点专科相关医药服务行为与医药费用特点,系统梳理医保基金使用安全隐患,深入查处重点领域、重点专科医保违法违规问题,严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为,并循因施策,完善行业管理与医药服务价格、医保支付政策,建立重点领域、重点专科监管标准体系,加快形成重点领域、重点专科医保基金良性运行环境。
(二)做实社会监管。进一步完善举报投诉机制,畅通举报投诉渠道,规范处置流程,严格核查处理,不断提高举报投诉案件办理质量。落实举报奖励制度,持续调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光,强化警示震慑。探索开展医保定点医药机构医保基金使用情况公示制度,鼓励社会监督。
(三)做实信用监管。建立用人单位、参保人、医保定点医药机构基金使用信用档案,将欠缴医保费用、违法违规使用医保基金行为记入信用档案,推动医保定点医药机构信用记录与医保基金监督检查频次、处理裁量,以及医保资金拨付、医保协议考核等相挂钩。对失信参保人员,可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信惩戒,建立行业自律公约,促进行业规范和自我约束。
四、健全监管机制
(一)建立监管标准体系。建立医保违法违规问题清单管理制度。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题,纳入负面清单管理,公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。医保定点医药机构要根据问题清单,第一时间组织自查自纠,主动退还违规资金,整改规范相关医药服务行为。建立医保违法违规复杂性问题论证机制,由医保部门牵头,适时组织相关行政部门、第三方机构、相关专业人员等召开专题论证会议,形成客观公正的论证意见。
(二)完善协同监管机制。完善部门信息共享机制。以统一的医保信息平台为数据集散地,建立部门信息共享平台,公安、卫健、市场监管、民政等部门实时共享本单位管理或产生的医保有关信息数据。完善部门协同工作机制,部门联动开展专项行动、查处案件,推进线索案件查办协同,医保、卫健、市场监管等部门线索互移、标准互认、结果互通。
(三)全面推行智能监管。依托全国统一的医保信息平台,综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统,加强对医保基金使用行为的实时动态监管。持续推进医保基金智能监管知识库、规则库的更新与本地化应用,加强动态维护升级。充分发挥大数据手段对医保基金使用违法违规行为的发现和锁定能力,为现场检查执法和精准打击提供数据支撑、信息预警。
(四)完善监管处理机制。完善医保基金使用监督管理行政处罚裁量基准,充分发挥协议监管与行政监管综合效益,做好协议处理与行政处罚的有效衔接。医保定点医药机构有证据足以证明无主观故意,且既往相关界定标准不清晰的一般性违法使用医保基金并依法可不予行政处罚的行为,按照协议处理,以规范整改、警示教育和追回医保基金损失、消除不良影响为主;造成医保基金较大损失和不良影响的,给予行政处罚处理;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
(五)建立健全重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度,强化预警监测和提前研判,加强针对性培训,提升重大事项的应对处置能力。对医保基金监管政策落实不到位,出现医保基金监管严重问题和重大潜在风险、相关重大社会负面舆情的地方,县人民政府及医保部门采取函询或约谈方式,督促指导医保定点医药机构严格履行相关责任,切实抓好整改落实。
五、加强组织保障
(一)加强组织领导。县人民政府要切实加强对医保基金监管工作的领导,每年要听取关于医保基金监管工作情况的汇报。督促医疗保障局及时解决医保基金安全隐患、基金监管经费保障等重要问题。医疗保险服务中心要切实加强医保基金收支平衡管理,严格规范医保基金使用途径,严禁挤占挪用医保基金。
(二)加强能力保障。县人民政府要综合考虑医保基金收支规模、服务对象等因素,根据医保经办和基金监管岗位设置需求和一事双岗双审要求,保障经办服务和基金监管必要的人力配备。加强资源配置,保障医保基金监管工作经费和依法履职所需的硬件设施建设,大力开展监管队伍培训,加强队伍政治建设、能力建设、作风建设,推进监管队伍专业化建设。
(三)加强督导考核。医疗保障局要加强对医保基金监管工作的督导考核,对在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要严肃责任追究。同时要建立健全系统内医保基金监管综合评价制度,定期通报基金监管工作进展情况。
(四)加强宣传教育。每年4月,组织开展医保基金监管集中宣传月活动,聚焦打击欺诈骗保等相关主题,大力开展医保基金安全法制宣传,持续增强全社会医保基金安全风险防范意识。充分利用网络媒体等媒介平台,加强医保基金监管政策宣传解读,强化舆论引导,积极回应社会关切,持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。
应县人民政府办公室
2024年9月23日